Manejo de la higiene oral y disfagia…

indice

En ocasiones, tengo problemas para encontrar información en páginas o textos de contenido en español que informe sobre adecuados programas de higiene oral en el paciente con disfagia. He decidido, por tanto,  hacer un breve post con información de la que dispongo e informaros de aspectos que tengo en cuenta a la hora de proceder. Es una pena que haya guías y guías de disfagia que pasen pro alto este tema. Muchos de nuestros pacientes acaban haciendo neumonías por aspiraciones que no controlamos y se debería reservar en todos los libros o compendios de disfagia al menos un capítulo que trate este tema (no digo que no existan). Al final os añado la bibliografía de donde he sacado yo esta información. A mi siempre me ha resultado efectivo y me ha ayudado a abrir más el abánico de alimentos que han podido tomar mis pacientes.

Lo primero. Si aún no nos hemos cepillado la boca por la mañana es muy probable que 10 billones de microorganismos campen en ella a su gusto. Si esos microorganismos viajasen a través de nuestra saliva al pulmón ante alguna dificultad en el manejo de la misma, problemas sensoriales o en nuestra capacidad para expulsarla por medio de la tos seriamos susceptibles de padecer enfermedades respiratorias graves, como puede ser una neumonía.

En nuestra sociedad existe una enorme conciencia de higiene corporal pero la boca es una parte del cuerpo que tiende a descuidarse, sobre todo si nos referimos a personas que necesitan algún tipo de ayuda a la hora de participar en sus actividades básicas de la vida diaria.

Un abordaje eficaz y eficiente de la disfagia en cualquier centro sanitario o lugar donde viva una persona que padezca disfagia debe pasar por la instauración de controles y protocolos de higiene oral para evitar las consecuencias de las aspiraciones silentes, tan frecuentes en personas que padecen disfagia. Tradicionalmente, se ha dado mucha importancia a la modificación de texturas del alimentos, uso de maniobras deglutorias e implementación de programas de reeducación de la deglución con notables resultados pero ese trabajo no queda completo si no se hace incapié en la problemática que deriva de una mala higiene oral.

Un estudio de placa dental de Fourrier, reveló que “ la placa dental debe considerarse un depósito específico de colonización y de consiguiente infección intrahospitalaria en pacientes de UCI”.

Un estudio realizo en Japón reveló que el cepillado dental y la higiene oral reduciría notablemente el riesgo de neumonía en UCI en pacientes con ventilación mecánica (una disminución del 62,5%)

Campbell asegura que si no se empiezan unos adecuados cuidados de higiene oral antes de las primeras 48 horas del ingreso en el hospital, la boca se coloniza de bacterias perjudiciales. Este mismo autor afirmaba que el cepillado era la mejor forma de combatir este problema pero no especifica la forma en la que debe hacerse la higiene oral.

En un estudio realizado en un hospital estadounidense de 350 camas se redujo la neumonía gracias a un protocolo de higiene oral reduciendo los costes a 1,18 millones de euros. El estudio japonés de dos años de duración en 11 residencias de ancianos el riesgo de padecer neumonía disminuyó enormemente en las personas a las que se les aplicaron cuidados de higiene oral. Creo que los datos lo dejan bastante claro.

La clorhexidina se presenta como un adecuado agente para combatir la placa que se forma en la cavidad oral. Hay que tener en cuenta que el Ph de una saliva sana ronda en torno a 6. Cualquier elemento que modifique ese Ph hará que esa saliva, si es aspirada a pulmón, sea potencialmente peligrosa. Por poner un ejemplo de elementos que no servirían para este fin y que serían totalmente contraproducentes, nos encontramos con las torundas con cítricos, tan comúnmente usadas, que haría que el Ph de la saliva fuera más ácidos y favorecerían los problemas respiratoros. Existen en el mercado productos más adecuados para este fín.

Ransier, A., Epstein, JB Lunn, R., y Spinelli, J. (Nursing Cáncer, 1995) encontraron que un cepillo de espuma de clorhexidina empapado podría reducir la placa y la gingivitis tan eficazmente como un cepillo de dientes. Sin embargo, el estudio fue realizado en individuos sanos solamente en un ensayo de 2 semanas. Falta investigar más, lo cual no significa que este tipo de abordajes no sea eficiente.

La investigación sobre Clorhexidina Gluconato-(CHG) ha sido sólo adecuada en la disminución del riesgo neumonía por aspiración (por Shay) Los aspectos positivos de clorhexidina son: antibacteriano de amplio espectro y continúa su acción en la boca durante 12 horas. Por tanto, vemos que no solo es importante la creación de un programa de higiene oral sino que los material y formas de proceder deben tener una lógica para obtener la mayor eficacia posible.

Tendremos en cuenta la postura del paciente al realizarlo, proceder después de cada comida o antes de ingerir líquidos, llevar un registro exhaustivo y controlarlo y vigilar signos y síntomas relacionados con problemas respiratorios para comprobar efectividad del programa. Todo el personal debe estar informado sobre los efectos de una mala higiene oral en el paciente con disfagia.

Existen protocolos o los podemos diseñar para valorar la higiene oral de las persona. Si no también los podemos elaborar nosotros mismos.

Cason, et al, 2007 hablan de un 56% de personas hospitalizadas a las que se les puede meter en estos protocolos y al parecer se quedaron cortos. Fijaos que no es trabajo baladí.

Dependerá de la marca de Clorhexidina que utilicemos para pautar la proporcion de la misma en la solución de limpiado (cuiudado porque algunas soluciones pueden llevar un % de alcohol y ello puede irritar la mucosa). Podemos llevar a cabo la limpieza oral mediante la maniobra de descenso de cabeza para proteger vía aérea durante la misma. Hay que dar tiempo al manejo de la saliva. En caso de hipersensibilidad a la Clorhexidina se puede usar CPC. También tenemos la opción del bicarbonato de sodio que se presenta como un agente potente contra la mucositis oral y el dolor.

Si alguien tiene dudas en este aspecto quedo a vuestra disposición para aquello que necesiteis.

BIBLIOGRAFIA:

http://www.swallowstudy.com/?page_id=320 Oral Care and Aspiration Pneumonia Prevention

http://www.swallowstudy.com/?p=445 How To Perform Effective Oral Care

http://www.sageproductsglobal.com/es_es/pdf/80076.pdf SAGE Products

Anuncios

Administración de fármacos en el paciente con disfagia. Facilitando la deglución….

farmacologc3ada.png

En el post de hoy me gustaría abordar el tema que refiere a la administración de fármacos en el paciente con disfagia. Este es un abordaje común al que se enfrentan tanto familiares como sanitarios. Me parece muy necesario que contemos con información en este tema por la importancia que radica en llevar a cabo tratamientos farmacológicos con la mayor efectividad posible.

FUNDAMENTACIÓN
La administración de farmacología en el paciente con disfagia es un tema que despierta bastante interés en el ámbito sociosanitario.
Muchos pacientes con disfagia tienen como dificultad añadida la dificultad para poder llevar a cabo unos tratamientos farmacológicos que necesitan en mayor o menor medida. El paciente que padede disfagia se encuentra a menudo con fármacos cuya presentación exige cierta competencia deglutoria. Muchas veces cambiando esa presentación se resuelve el problema. La dificultad radica cuando no se pueden realizar cambios en su presentación y se tienen que realizar adaptaciones. Esta práctica puede entrañar ciertos peligros, bien porque la propia adaptación pueda entrañar otros peligros con los que no contamos, bien porque no sea
recomendable la adaptación del fármaco.
Me parece una situación que es digna de tener en cuenta y que convendría analizar desde diferentes disciplinas. Sin ánimo de parecer intrusista, desde mi conocimiento d ella disfagia me gustaría compartir esta información que he ido recopilando añadiendo aspectos nacidos de mi propia experiencia.

INFORMACIÓN AL RESPECTO
Sin entrar en el debate de a qué disciplina compete abordar este tema, me he preocupado de buscar información al respecto por si fuera de vuestro interés.
A través del CedimCat (centre d´ínformació de Medicaments de Catalunya), la autora Raquel Aguilar nos ofrece los siguientes consejos: (copio textual de su página web)

En principio, todos los medicamentos deben ser administrados sin manipular. Sin embargo, en muchas ocasiones no existen otras formas farmacéuticas alternativas a la sólida comercializadas que permitan su administración a personas con trastornos de la deglución. En estos casos, hay que pedir consejo al farmacéutico que en función del medicamento del que se trate informará si es posible o no, triturar el medicamento.
En general, sólo se pueden triturar los comprimidos sin cubierta y abrir las cápsulas de gelatina dura sin cubierta. Una vez triturado o abierta la forma farmacéutica debe mezclarse con una pequeña cantidad de alimento blando o de agua gelificada y es necesario que se administre inmediatamente. Hay que recordar que en el caso de las cápsulas de gelatina dura, la cápsula facilita la deglución y enmascara el posible sabor desagradable del fármaco, consecuentemente si no es imprescindible, mejor no abrirlas. Los medicamentos que nunca se deben triturar son:

  • Formas farmacéuticas de liberación retardada: son medicamentos con una cubierta especial que permite, una vez dentro del organismo, liberar lentamente el fármacos. Si se trituran desaparece esta cubierta y por lo tanto, se libera todo el contenido del comprimido, lo que puede desencadenar intoxicación graves en algunos casos. Se suelen identificar con la palabra “retraso” (Vandral retard®, Diltiazem retard®, Anafranil®, Plenur®, Entocord® son algunos ejemplos) o bien, en el prospecto se puede leer “de liberación controlada, modificada, sostenida o retardada”.
  • Formas farmacéuticas de cubierta entérica: Normalmente esta cubierta se utiliza en medicamentos que no resistan la acidez del estómago, porque pueden irritar el estómago o porque su inicio de acción se debe hacer en el intestino. La eliminación de esta cubierta en la trituración afectaría negativamente a su acción farmacológica y por tanto tampoco se triturar. Ejemplos de estas formulaciones: Lofton®, Cymbalta®.
  • Comprimidos sublinguales: se ha comentado anteriormente que absorben bajo la lengua sin necesidad de tragarlos. Algunos ejemplos de este tipo de formulaciones son: Buprex®, Subutex® o Vernies®.
  • Comprimidos efervescentes: se disuelven fácilmente con una pequeña cantidad de agua (20 mL) sin triturarlas. Algunos ejemplos de comprimidos efervescentes son: Calcium Sandoz®, Cod Efferalgan® o Zantac®.
  • Cápsulas con microeferes o microgránulos: del mismo modo que el fármacos con
    cubierta entérica, los microgránulos no se pueden triturar, aunque sí que se puede vaciar la cápsula y tragar los microgránulos enteros con agua gelificada. Ejemplos de este tipo de formulaciones: omeprazol (Ceprandal®, Parizac®, Pecticum® …), Kreon®.

Además de esta información, me gustaría aportar la referencia a un artículo acerca de un estudio que se llevó a cabo sobre la administración de farmacología en personas con disfagia, donde se buscan alternativas en cada caso. Me parece muy interesante. Me permito adjuntar imágenes del artículo donde se ofrecen alternativas para la administración de diferentes fármacos. La imágenes las puedes encontrar en este archivo de descarga (anexo-farmacos-y-disfagia )
El artículo al que hago referencia es “How to prescribe for patients with dysphagia: a review for the adaptation of the pharmaceutical guide in a socio-sanitary hospital”, J. Hernández Martín, M. Correa Ballester, R. Vial Escolano, M. Forcano García, R. Gómez Navarro y P. González García. Hospital San José. Teruel (Pub. Junio 2013)
Enlace de descarga: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
63432013003300005

También, os adjunto un enlace muy interesante donde se habla de la posibilidad de hacer uso de la formulación magistral para poder adaptar fármacos a las personas con dificultades en la deglución. Me parece muy interesante:
http://www.elfarmaceutico.es/index.php/cursos/item/5333-formulacion-magistral-para-facilitar-latoma-de-la-medicacion-en-personas-con-problemas-de-deglucion#.WAS8T8lkS1s

CONTRAINDICACIONES
En la mayoría de las ocasiones, la toma de fármacos está relacionada con el momento de la comida o la cena. La tendencia es aprovechar cuando el paciente va a comer para administrarlos. Tenemos que tener en cuenta varios aspectos importantes en la deglución que pueden verse afectados en la administración del farmaco:
– Una práctica muy extendida era triturar todos los fármacos e introducirlos en los purés. Esta práctica está desaconsejada por varios motivos: al hacer ésto nos tenemos que asegurar que el paciente toma todo el puré, lo cual no siempre es posible, y ésto, con toda seguridad, afectará al sabor del puré en su totalidad (estamos alterando la poca palatabilidad que puede resultar de la toma de puré).
– Algo que he visto con frecuencia es introducir todo el fármaco triturado en una cucharada sin asegurarse que todo esté compactado. El polvo resultante al deglutirlo queda alojado en zona faríngea provocando tos, residuos y el consecuente riesgo. Es evidente que después de un episodio similar el paciente deje de comer.
– Usar cucharas para triturar los fármacos no me parece efectivo, no solo porque existen trituradores para llevar a cabo esta tarea de manera eficaz, sino porque hay veces que he visto que se usa las mismas cucharas para todos los fármacos, mezclandose unos con otros y desencadenando un peligro de intoxicación, como poco.
-Usar morteros para triturar los fármacos tiene la exigencia de tener cuidado con el material del propio mortero y tener unos mínimos d ehigiene si se usa el mismo mortero para varias personas (mismos riesgos que en el punto anterior).
– Existen farmacos que interactúan con los espesantes. Duphalac, Movicol y otros son fármacos que pueden afectar la consistencia de los líquidos. La nueva gama de espesantes que nos traen los laboratorios parecen tener en cuenta este problema y existen fórmulas más resistentes.
– Existen sedantes que pueden espesar la saliva, lo cual hay que tener en cuenta en el paciente con disfagia a la hora de deglutir y los cambios que llo puede producir en su mecánica.
PROPUESTA DE FACILITACIÓN DE LA DEGLUCIÓN DE FÁRMACOS
Se proponen tener en cuenta los siguientes aspectos a la hora de administrar un fármaco, esté este o no adaptado previamente.
Como logopeda, dentro de mi tratamiento de intervención en disfagias el aspecto de la toma de medicación es un punto al que doy la misma importancia que la ingesta de sólidos o líquidos, trabajado de manera conjunta con Enfermería y Equipo Médico. Sería bueno instaurar pautas fácilmente comprensibles de toma de fármacos adaptables a cada caso decidida de forma transdisciplinar.
Si entrar en detalles de tratamiento puramente logopédico, es interesante tener en cuenta unos aspectos a la hora de tomar la medicación:
– Postura del paciente: evitar que el paciente esté reclinado, favoreciendo una postura de 90 grados. La ventaja de tomar decisiones desde lo transdisiciplinar permite ver cuál es la postura adecuada en cada caso. Existen personas que la postura supuestamente “normal” puede suponerle algún riesgo, por lo que habrá que buscar siempre la comodidad y seguridad del paciente en cada caso.
– Estado de alerta adecuado. Norma fundamental a la hora de ofrecer cualquier ingesta, sea la que sea. Un nivel de alerta disminuido supone un riesgo.
– Cambios posturales compensatorios: inclinación de la cabeza hacia delante durante la deglución para aumentar el espacio vallecular y, así, proteger la vía aérea de manera natural puede ser una estrategia a utilizar en la deglución de algunos fármacos con el paciente disfágico.
– Maniobras deglutorias: la maniobra de deglución forzada puede ayudar al arrastre del bolo en la zona faríngea y evitar que queden residuos en Vallécula. Se recomienda que está maniobra sea pautada y/o supervisada por un logopeda. Muy importante instaurar una pauta clara de hacer uso de este tipo de maniobras después de la deglución del fármaco, dependiendo de cada caso.
– Dar tiempo y vigilar. No meter prisa. Cada persona tiene su tiempo. Hay que asegurarse que no quedan restos en vallécula postdeglución.
– Controlar sensación subjetiva del paciente. La información que pueda darnos el paciente es muy importante sobre cómo ha ido el proceso y si ha sido realmente eficaz. Es importante atender a las sensaciones que surgen después de la toma del fármaco para poder ver en que momento de la comida conviene introducirlo y poder hacer una relación lo más eficaz posible con las indicaciones de dicho fármaco para potenciar su efectividad.
– El bolo que ofrezcamos al paciente debe ser compacto y ajustado a su mecánica deglutoria, tanto en líquidos como en sólidos.

BIBLIOGRAFIA

“How to prescribe for patients with dysphagia: a review for the adaptation of the pharmaceutical guide in a
socio-sanitary hospital”, J. Hernández Martín, M. Correa Ballester, R. Vial Escolano, M. Forcano García, R.
Gómez Navarro y P. González García Hospital San José. Teruel (Pub. Junio 2013)

“Rehabilitación de problemas de la deglución”, Glaucia del Burgo. Ed. EOS.

Página web de CedimCat (centre d´ínformació de Medicaments de Catalunya). Autora: Raquel Aguilar

Página web:  elfarmaceutico.es

 

 

Intervención en el entorno VS tratamiento a domicilio….

reparto-81148_184x184

Para esta entrada adjunto un pdf con el contenido de una charla formativa que ofrecí sobre pautas para llevar a cabo una intervención funcional en el entorno. Es breve pero concisa, no soy mucho de usar largos power point. En este enlace la podéis descargar:  intervencion-en-el-entorno

Imaginemos una situación. No estamos motivados para hacernos la cena pero tenemos hambre. No somos capaces de reunir fuerzas para ir a la cocina y preparar algo básico. El sofá nos atrapó. Apáticos del todo.Tenemos como única opción llamar a una empresa de reparto de comida a domicilio para que nos traigan el alimento justo para devorarlo en el momento. No nos convence la idea de tomar alimentos procesados y elaborados masificadamente. La comodidad tiene un precio. ¿Y si apareciera una segunda opción?. Una nueva empresa que te ofrece un servicio más creativo y divertido. Aparecen en tu casa, con los alimentos necesarios y te ofrecen una forma de elaboración del alimento más motivante. Te animan a manipularlo y, sin darte cuenta, pierdes la desgana y tú mismo estás elaborando un plato más nutritivo. Te dan ideas nuevas. Al día siguiente permanecen las ganas de hacer nuevas recetas. Parece que dió resultado.

No hay color entre ambas ideas. No es lo mismo que te lo den todo hecho a disfrutar el poder de la satisfacción y motivación de participar en tu propia vida. Cuando estamos realmente motivados huimos, sin darnos cuenta, de la desgana. Necesitamos esa motivación y ésta puede venir a través de planes bien organizados, creativos y funcionales.

¿Y a qué viene esta absurda historia? Pues la quería utilizar como simil para abordar las diferencias entre lo que puede ser un tratamiento a domicilio y una intervención en el entorno. No me parece lo mismo. Creo que se deberían acabar con las frases “hago tratamientos a domicilios” (como el Telepizza). Deberíamos adoptar un modelo de pensamiento diferente más guiado a la actividad que realmente desempeñamos cuando vamos al entorno del paciente y proponemos una intervención seria con unos objetivos funcionales y pautados. “Yo intervengo en el entorno de las personas” (lo leo varias veces porque me encanta)

Un tratamiento a domicilio pudiera ser comparado con una acción en la que un terapeuta aparece en el domicilio de su paciente y le plantea unas tareas poco funcionales basadas en hojas de trabajo por escrito de índole cognitivo y un largo etcetera (no digo que se haga así, sino que pudiera interpretarse). Da la sensación que el paciente es el sujeto pasivo que espera a que el terapeuta vaya a su casa a hacer algo o decirle que debe hacer (espero mi pizza, cuando llega me la como y mañana pido más).

Un tratamiento en el entorno pudiera ser la acción que lleva a cabo un terapeuta cuando interviene en la persona y en todo lo que le rodea. Se tienen en cuenta las demandas de las persona y su entorno y se planifican unas tareas funcionales a desarrollar en los diferentes entornos que  le rodean dentro de su comunidad. El paciente tienen unos objetivos que lograr dentro de su vida y el terapeuta facilita su participación y ofrece pautas para que dicha participación aumente en el tiempo. En este caso, el paciente se muestra como sujeto activo ante una serie de necesidades de su vida diaria. Acordaos de lo que nos motivó la empresa que nos ayudaba a crear nuevas recetas.

No es lo mismo. Como neuroterapeutas no tenemos que aparecer en el domicilio de una persona para ofrecerle “estimulación” durante un periodo determinado hasta que el tiempo expire y nuestra visita concluya. Tenemos que visitar su entorno, su vida y ofrecer una participación en el mismo.

En mi caso, trato los trastornos del lenguaje en el adulto en su entorno. Mucha gente me ha llegado a decir que si eso del tratamiento en el entorno es llevarte a tu paciente a la montaña o al campo. Para nada. Se trata de imaginar su comunidad, clasificar las necesidad, establecer unos objetivos funcionales en base a unas demandas y trabajar aquí y allá donde el paciente se vea motivado para llevar a cabo comunicación. Todo tiene una lógica estructurada y un plan de trabajo donde la persona es el centro y se abordan sus nexos con la vida para buscar la motivación allí donde esté.

Os animo y os emplazo a cambiar la nomenclatura de vuestros tratamientos fuera de los despachos para orientar mejor al paciente  que de manera más inconsciente adopte una postura más activa en el tratamiento.